2018常州医疗保险参保缴费报销比例一览

【导语】:2018常州医疗保险缴费将于9UI额1日开启,那么,2018常州医疗保险参保缴费报销比例是怎样的?请仔细查阅本文。

  2018年度参保对象及缴费标准

  常州市市本级(市本级包括新北区、天宁区、钟楼区)2018年度居民医保的集中参保缴费期为2017年9月1日起至11月20日止。参保人员办理2018年度的参保登记、缴费及免缴确认等手续一律在2017年11月20日前完成,参保人员须一次性缴纳一个保险年度个人应承担的保费。

  ps:参保人员通过《江苏省社会保障卡》(以下简称“省保卡”)缴费,在集中缴费期内应随时确保省保卡金融账户内留存足够的保费,防止扣费失败,影响居民医保待遇享受。

参保对象个人缴费标准
市本级户籍的一般未成年居民(含新生儿)220元/人
在常高校大学生180元/人
非从业居民(18周岁以上不在职工基本医疗保险覆盖范围内,且男不满60周岁,女不满50周岁的市本级户籍居民)550元/人
老年居民(男年满60周岁及以上、女年满50周岁及以上的市本级户籍居民)550元/人
非我市市本级户籍流动就业人员(18周岁以上,且男不满60周岁、女不满50周岁)1300元/人
市本级户籍的困难群众(无固定收入的重度残疾人、低保人员、重点抚恤优抚对象、三无人员、孤儿、五保户等)政府承担

  如何办理参保缴费手续

  (一)集中参保缴费期首次参保缴费

人员类别参保缴费方式携带材料
新北区、天宁区、钟楼区居民至户籍(居住证)所在地街道(镇)人社所办理参保登记,通过省保卡激活金融功能进行代扣代缴。基本材料:本人居民身份证或户口簿附加材料:低保人员-《常州市城市居民最低生活保障金领取证》;重度残疾人员-《中华人民共和国残疾人证》;非我市市本级户籍流动就业人员-《居住证》、《就业创业证》或《常州市社会保险参保缴费证明》
在校中小学生(不包括幼儿园幼儿)由学校负责统一宣传告知。参保人至户籍(居住证)所在地街道(镇)人社所办理参保登记,通过省保卡代收保费。基本材料:本人居民身份证或户口簿附加材料:外地户籍学生提供《居住证》、在校生证明
在常高校大学生由学校统一办理,代收保费。——

  (二)集中参保缴费期续保缴费

人员类别缴费方式
新北区、天宁区、钟楼区居民通过省保卡激活金融功能进行缴费。
在校中小学生(不包括幼儿园幼儿)通过省保卡激活金融功能进行缴费
在常高校大学生由学校统一办理,代收保费。

  (三)特殊情形的参保缴费

  1.新生儿参保及待遇享受

  新生儿自出生之日起3个月内,如法定监护人为其及时办理参保并缴费成功的,新生儿的居民医保待遇费用报销可以追溯到刚出生时。如新生儿自出生已满3个月但不满1周岁办理参保并缴费成功的,则从参保缴费的次月起享受居民医保待遇,费用报销不可以追溯。

  2.非集中参保缴费期办理参保缴费

  对未在规定的集中参保缴费期内及时办理参保缴费手续的各类居民(不含“困难群众”、符合规定的新生儿),在保险年度内(2018年1月-12月)可随时办理参保缴费手续,但个人不再享受政府补助,需要全额承担本保险年度应缴保费,同时在参保缴费次月起期满6个月后才可享受居民医保待遇,6个月内发生的医疗费用由参保人员个人承担。

  3.超过18周岁的居民办理续保缴费

  年满18周岁仍在我市就读的在校学生(大学生除外),在居民医保集中参保缴费期内需携带在校生证明,至参保地街道(镇)人社所经办窗口办理续保认证手续,按“未成年居民”标准继续缴费。年满18周岁的非在校学生,且不在职工医保覆盖范围内,需至原办理参保手续的街道(镇)人社所办理信息变更手续,按“非从业居民”标准继续缴费。

  4、因参军、至外地大学就读、至外地参加职工医保、死亡等原因需要暂停或终止居民医保关系的,需至原办理参保手续的街道(镇)人社所办理停保或退保等手续。

  《江苏省社会保障卡》(以下简称省保卡)使用须知:

  1、使用省保卡缴费首先应激活金融功能,具体方法为:成年参保人员,必须本人携身份证原件办理;未成年参保人员,由法定监护人携本人身份证原件、未成年人身份证或户口簿为其办理(法定监护人是父母的,父母若是户主,则提供户口簿;父母不是户主的,需要出生证等其他证明);

  2、省保卡左上角印有开户银行名称,参保人员可到该行的任意网点办理金融功能激活手续,并按规定足额缴费;

  3、已领取省保卡,符合居民医保参保条件但尚未办理参保登记的居民,在集中参保缴费期内,应尽快到户籍所在的街道(镇)人社所办理相关手续。

  目前居民基本医疗保险门诊待遇

  (一)普通门诊统筹

  医保基金对参保人员在一个自然年度内,超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准见下表:

人员类别起付标准基金支付比例最高限额是否需要转诊
首诊二、三级
老年居民/非从业居民200元50%40%1500元
未成年居民/大学生50%40%

  未成年居民/大学生至定点医疗机构就医持《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》可直接享受普通门诊统筹待遇。老年居民/非从业居民必须在首诊转诊制度的前提下享受普通门诊统筹待遇。

   如何办理享受普通门诊统筹?

  首诊:规定的社区卫生服务机构、一级医疗机构就诊,直接刷卡享受。

  转诊:由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二级或三级医疗机构就诊,在指定的转诊机构刷卡享受。

  专科门诊:三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科(专科门诊)就诊,直接享受,无需转诊手续。

  急诊抢救:急诊抢救可在二级或三级医疗机构直接办理急诊挂号,按规定直接刷卡享受,无需转诊手续。

  异地就医人员在异地就医的,不受首诊、转诊制度的限制。

  (二)门诊特定病种补助

  门诊治疗以下病种时,符合规定的医疗费用可以按规定享受补助。其中,重症精神病仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补助。

门诊大病病种起付线支付比例最高限额(元)
老年居民/非从业居民未成年居民/大学生
尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费800元/年一、二级医院85%,
三级75%
一、二级医院95%,三级85%——
器官移植后抗排斥药费和环孢素浓度测定费术后第一年10万,第二年7万,第三年及以后5万
恶性肿瘤放、化疗费——
血友病药费8000
再生障碍性贫血药费15000

  如何办理享受门诊特定病种?

  重症精神病:参保人员携带一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份证、《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》到102医院或者德安医院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享受补助。

  (三)门诊大病补助

  一个年度内,在选定的定点医疗机构,进行以下大病门诊治疗时,符合规定的门诊医疗费用可以享受补助。

门诊特定病种支付比例最高限额定点单位使用范围
老年居民/非从业居民未成年居民/大学生
重症精神病(精神分裂症、偏执性精神病、抑郁症、情感分裂性精神病、躁狂症、双向情感障碍)以及癫痫伴发精神障碍75%85%200元/月102医院、德安医院
白内障(超声乳化+人工晶体植入术)3000元/次设有眼科并具备手术条件的定点医院

  如何办理享受门诊大病?

  参保人员患门诊大病,经二级以上定点医疗机构确诊,需要在门诊进行治疗的患者,可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》,由定点医疗机构将审批表定期汇总到市社保中心进行审核确认后,在选定的定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。

  目前居民医保住院待遇

  一个结算年度内,参保人员持《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》住院发生的符合规定的医疗费用,超过起付标准后,医保统筹基金按比例予以支付。

医院等级起付标准(元)统筹基金支付比例
老年居民/非从业居民未成年居民/大学生老年居民/非从业居民未成年居民/大学生
一级、二级武进医院武进中医院300元/次200元/次85%95%
四院新北院区二院阳湖院区500元/次400元/次75%85%
其他三级800元/次

  居民医保基金的最高支付限额

  2018年度,属于居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为25万元,超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员,居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万;中断参保缴费的,按重新参保处理,连续参保缴费年限重新计算,基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

  目前居民医保其它待遇政策

  (一)居民医保大病保险

  大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。

补偿范围起付标准(元)基金支付比例最高限额结算方式
符合甲、乙类医疗费用特殊医用材料单价4万以内;床位费最高限价以内200002万-5万 50%超过起付标准即时刷卡享受
5万-10万 60%
10万以上 70%
补偿范围基金支付比例最高限额结算方式

1.超过居民医保基金最高支付限额且符合基本医疗保险规定的费用;

2.乙类费用的个人自付部分(床位费最高限价以内,特殊医用材料单价4万以内)

2万以内 50%即时刷卡享受
2万-5万 60%
5万-10万70%
10万以上 80%

  城乡困难群众发生的住院和门诊大病合规医疗费用按下表享受大病保险待遇。

  未按分级诊疗规定办理转院手续而发生的门诊大病或住院医疗费用,按上述标准的50%纳入大病保险保障范围。

  (二)“特药补助”待遇

  保障对象 患有以下三种疾病的参保人员,经有资质的责任医师审批认定后,按规定使用特药时,可享受医保补偿。

疾病特药医院支付比例
HER2阳性乳腺癌赫赛汀一院、二院、四院、溧阳人民医院省统一医保结算价格(低于省统一结算价的按实际价格),基金支付70%

 

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